Hoja de Control de Enfermería.

Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.

Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud

Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizado según las normas aceptadas para la practica profesional.

La Hoja de Registro de Enfermería: Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.

Tiene Como Objetivos Principales: 

• Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.
• Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza.
• Servir de soporte para la planificación y la administración de los medicamentos pautados a los pacientes.
• Dejar constancia firmada de la aplicación de las órdenes terapéuticas.

Partes:

Membrete y/o Logos de la Institución, en algunos caso se anexa servicio de atención.

En algunos Casos se Anexa la Información o datos del paciente como: Nombres y Apellidos, Nº de Cama donde se Encuentra Hospitalizado, Nº de Habitación, Nº de Historia Clínica, y Servicio de Hospitazacion.

Día: en la fila día, se registrará el día de la semana que corresponde a la aplicación de tratamiento. 

Fecha: se anotara la fecha que corresponde a la aplicación de tratamiento.

Medicamento-dosis- intervalo-vía: En este bloque se registrará el nombre del medicamento, la dosis a administrar, la frecuencia o intervalo prescrito, y la vía por la cual se ha de realizar la técnica.

"Las casillas que hay debajo de la columna día están destinadas a dejar constancia, con firma o iniciales, del responsable de la aplicación de la medicación correspondiente."

en la siguiente imagen observamos el bloque de clave de tratamiento indicando si el mismo fue cumplido o no,el bloque dieta donde se colocara el tipo de dieta indicada por el medico tratante, y por ultimo el recuadro de observación donde se anotan las mismas de haber alguna 

Diagnóstico de Admisión o Médico: se reflejará el diagnóstico médico que genera el ingreso actual.

Alergias: Se escribirán en color rojo y se identificarán las citadas alergias (medicamentos, alimentos, contacto, etc.).

Valoraciones Pendientes: se Anotaran las Valoraciones pendientes que tenga el paciente por las distintas especialidades medicas.

Rayos X: se reflejaran las R.X que debe realizarse el paciente.

Exámenes: Los Distintos estudios de Sangre que tenga x realizarse el paciente

Estudios Pendientes: se Anotaran los Estudios pendientes por realizar, como Ecosonogramas, T.A.C, Entre Otros.

Diagnostico de Enfermería: son problemas que entran dentro de la competencia de enfermería

Importante:

Cuando una medicación sea prescrita con el registro ya comenzado: es decir, con anterioridad a esa orden se estaban aplicando otros tratamientos, se cruzará con un aspa las casillas correspondientes a los días anteriores hasta llegar al día y hora que corresponde la próxima aplicación.

Cuando se prescriba un tratamiento con periodicidad limitada se cruzará con un aspa las casillas anteriores y posteriores al día o días que corresponda, dejando en blanco dicho/s día/s.

Cuando una medicación sea suspendida: se colocara la palabra "OMITIDO "en color rojo, anotando la fecha en que ha sido suspendida.

Cuando en el anverso de la hoja sean insuficientes las casillas fármacos, dosis, vía, frecuencia, hora, día: y sea necesario utilizar el reverso del registro, en el ángulo inferior derecho del anverso se anotará en color rojo la palabra SIGUE, procurando que su tamaño resalte la continuidad de la hoja.

En el supuesto que una medicación no esté contemplada su administración de forma habitual: (ejemplo: S.O.S dolor), en el apartado frecuencia se anotará S.O.S.